Mali ZGrani Zielonogórzanie

Zdjęcie noworodka

Imię dziecka

Nazwisko dziecka

Pesel dziecka

Data urodzenia dziecka

Imię rodzica

Nazwisko rodzica

Miejsce zamieszkania

Pesel rodzica

Email kontaktowy

ZGODA NA PRZETWARZANIE WIZERUNKU DZIECKA

Niniejszym oświadczam, że na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j Dz. U. z 2019 r., poz. 1231) oraz art. 6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka zamieszczanego w celu bezpłatnej publikacji zdjęć (wizerunków) nowo narodzonych dzieci zielonogórzan w ramach realizacji programu lojalnościowego Zgrana Rodzina prowadzonego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej i Urząd Miasta Zielona Góra za pośrednictwem: miejskiego informatora samorządowego Łącznik Zielonogórski, strony internetowej https://www.lzg24.pl/ oraz na stronie www.zgranarodzina.pl

Formularz zgłoszeniowy

ZGODA NA PRZETWARZANIE WIZERUNKU DZIECKA